Postoperative otorhinolaryngologic complications in transnasal endoscopic surgery to access the skull base / Complicações pós-operatórias otorrinolaringológicas em cirurgias endoscópicas transnasais para acesso a base do crânio

Abstract Introduction: The large increase in the number of transnasal endoscopic skull base surgeries is a consequence of greater knowledge of the anatomic region, the development of specific materials and instruments, and especially the use of the nasoseptal flap as a barrier between the sinus tract (contaminated cavity) and the subarachnoid space (sterile area), reducing the high risk of contamination. Objective: To assess the otorhinolaryngologic complications in patients undergoing endoscopic surgery of the skull base, in which a nasoseptal flap was used. Methods: This was a retrospective study that included patients who underwent endoscopic skull base surgery with creation of a nasoseptal flap, assessing for the presence of the following post-surgical complications: cerebrospinal fluid leak, meningitis, mucocele formation, nasal synechia, septal perforation (prior to posterior septectomy), internal nasal valve failure, epistaxis, and olfactory alterations. Results: The study assessed 41 patients undergoing surgery. Of these, 35 had pituitary adenomas (macro- or micro-adenomas; sellar and suprasellar extension), three had meningiomas (two tuberculum sellae and one olfactory groove), two had craniopharyngiomas, and one had an intracranial abscess. The complications were cerebrospinal fluid leak (three patients; 7.3%), meningitis (three patients; 7.3%), nasal fossa synechia (eight patients; 19.5%), internal nasal valve failure (six patients; 14.6%), and complaints of worsening of the sense of smell (16 patients; 39%). The olfactory test showed anosmia or hyposmia in ten patients (24.3%). No patient had mucocele, epistaxis, or septal perforation. Conclusion: The use of the nasoseptal flap has revolutionized endoscopic skull base surgery, making the procedures more effective and with lower morbidity compared to the traditional route. However, although mainly transient nasal morbidities were observed, in some cases, permanent hyposmia and anosmia resulted. An improvement in this technique is therefore necessary to provide a better quality of life for the patient, reducing potential complications.

Resumo Introdução: O grande crescimento no número de cirurgias endoscópicas transnasais para a base do crânio ocorreu a partir de um maior conhecimento anatômico da região; do desenvolvimento de materiais e instrumentais específicos e, principalmente, após o uso do retalho nasosseptal como uma barreira entre o trato sinusal (cavidade contaminada) e o espaço subaracnóideo (área estéril), com redução de grandes riscos de contaminação. Objetivo: Avaliar as complicações otorrinolaringológicas nos pacientes submetidos à cirurgia endoscópica da base do crânio, na qual foi usado o retalho nasoseptal. Método: Estudo retrospectivo, no qual foram avaliados os pacientes submetidos à cirurgia da base do crânio por via endoscópica com retalho nasosseptal, quanto à presença no pós-operatório das seguintes complicações: fístula liquórica, meningite, formação de mucocele, sinéquia nasal, perfuração septal (anterior à septectomia posterior), insuficiência de válvula nasal interna, epistaxe e alteração olfatória. Resultados: Foram avaliados 41 pacientes submetidos à cirurgia. Desses, 35 eram portadores de adenomas hipofisários (macro ou microadenomas; selares e extensão supraselar), três meningiomas (dois de tubérculo selar e um da goteira olfatória), dois craniofaringiomas e um abscesso intracraniano. As complicações observadas foram: fístula liquórica (três pacientes - 7,3%), meningite (três pacientes - 7,3%), sinéquia em fossa nasal (oito pacientes - 19,5%), insuficiência de válvula nasal interna (seis pacientes - 14,6%) e queixa de pioria do olfato (16 pacientes - 39%). O teste olfatório evidenciou anosmia ou hiposmia em 10 pacientes (24,3%). Nenhum paciente apresentou mucocele, epistaxe ou perfuração septal. Conclusão: O uso do retalho nasosseptal proporcionou uma revolução na cirurgia da base do crânio por via endoscópica e tornou os procedimentos mais eficazes e com baixa morbidade, comparado com a via tradicional. Porém, passou a ocasionar morbidades nasais principalmente transitórias, mas em alguns casos permanentes, como hiposmia e anosmia. Assim, torna-se necessário um aperfeiçoamento dessa técnica para proporcionar uma melhoria na qualidade de vida do paciente e diminuir possíveis complicações.

Evaluación nutricional de la población con antecedente de craneofaringioma infantil en el Hospital "Prof. Dr. Juan P. Garrahan" / Nutritional assessment of a population with a history of childhood craniopharyngioma seen at Hospital "Prof. Dr. Juan P. Garrahan"

Introducción. los craneofaringiomas son malformaciones histológicamente benignas entre el hipotálamo y la hipófisis que pueden afectar la secreción hormonal clave en la regulación endócrina y modulación de la saciedad. Si bien se trata de una enfermedad relativamente benigna, la combinación de obesidad grave de origen hipotalámico y las comorbilidades asociadas a ella disminuyen la calidad de vida. Objetivo. Evaluar el estado nutricional de pacientes operados de craneofaringioma infantil. Población y métodos. Pacientes menores de 21 años al momento del estudio que requirieron cirugía por craneofaringioma en el Hospital de Pediatría Garrahan y que firmaron el consentimiento informado. Se realizó la evaluación antropométrica, composición corporal con impedanciometría, gasto energético con calorimetría indirecta e ingesta energética. Se determinó la resistencia a la insulina y la dislipidemia. Resultados. Se incluyeron 39 pacientes; 41%, normopeso y 59%, obesos. El 68% de los pacientes presentó distribución grasa central; 40%, resistencia a la insulina; y 32%, dislipidemia. No se encontraron diferencias significativas en la presencia de resistencia a la insulina, dislipidemia, gasto energético en reposo ni en la ingesta entre obesos vs. normopeso. El 77% de los pacientes obesos presentó bajo gasto energético independiente del porcentaje de masa magra (62 ± 2,7% vs. 61,2 ± 1,8% de gasto energético en reposo normal vs. bajo; p 0,8). Conclusiones. El 59% de la población estudiada presentó obesidad. No se encontraron diferencias significativas en complicaciones metabólicas entre pacientes obesos y normopeso. Se observó menor gasto energético independiente del porcentaje de masa magra y similar ingesta energética.

Introduction. Craniopharyngiomas are histologically benign malformations located between the pituitary and hypothalamus that may affect key hormone secretion for endocrine regulation and satiety modulation. Although this is a relatively benign disease, the combination of severe hypothalamic obesity and associated comorbidities results in a reduced quality of life. Objective. To assess the nutritional status of patients after craniopharyngioma surgery. population and Methods. Patients younger than 21 years old at the time of the study who required craniopharyngioma surgery at Hospital de Pediatria Garrahan and who signed an informed consent. Anthropometric characteristics, body composition by impedance analysis, energy expenditure by indirect calorimetry and energy intake were assessed. Insulin resistance and dyslipemia were estimated. Results. A total of 39 patients were included; 41% had a normal weight and 59% were obese. Overall, 68% of patients had a central fat distribution; 40% had insulin resistance; and 32%, dyslipemia. No significant differences were observed in terms of insulin resistance, dyslipemia, energy expenditure at rest, or energy intake between normal weight and obese patients. Among obese patients, 77% had a low energy expenditure, regardless of their percentage of lean body mass (62 ± 2.7% versus 61.2 ± 1.8% of normal versus low energy expenditure at rest; p = 0.8). Conclusions. A total of 59% of the studied population was obese. No significant differences were observedinterms ofmetabolic complications between normal weight and obese patients. A lower energy expenditure was observed, regardless of the lean body mass percentage and a similar energy intake.

The Extended Pterional Approach and Microsurgery Resection for Craniopharyngiomas, Operative Nuances and Results: A Series of 29 Patients

Objective The aim of this paper is to observe if the extended pterional approach for the removal of craniopharyngiomas is safe and effective. The mortality, morbidity, and recurrence rates are presented and discussed. Method This is a retrospective analysis of 29 craniopharyngioma patients who underwent surgery between January 1988 and December 2014 at the Department of Neurosurgery of the Hospital Federal dos Servidores do Estado, Rio de Janeiro, Brazil. The charts, operative reports and imaging studies were reviewed. Results We identified 17 males (58.6%) and 12 females (41.3%) ranging in age from 0.6 to 84 years (mean 57.4 years). Thirteen (44.8%) patients were infants or adolescents. Surgical mortality occurred in one patient (3.4%). Gross total tumor removal was achieved in 15 (51.7%) patients. The median follow-up time was 7.1 years. Conclusion The extended pterional approach provides adequate access to craniopharyngiomas, and the majority of lesions could be totally removed, with a low mortality rate, but the best treatment for craniopharyngiomas remains controversial.

Objetivo Observar se a craniotomia pterional estendida é uma técnica segura e efetiva. Método É um estudo retrospectivo de 29 pacientes com craniofaringiomas que foram submetidos a craniotomia pterional estendida entre 1988 e 2014. As imagens e os prontuários foram analisados. Resultados Esse grupo é composto por 17 homens (58,6%) e 12 mulheres (41,3%), e a idade variou de 0,6 a 84 anos (media 57,4 anos). Treze (44,8%) pacientes eram crianças ou adolescentes. A remoção total da lesão ocorreu em 15 (51,7%) indivíduos. A mortalidade cirúrgica: um paciente (3,4%). O follow-up médio é de 7,1 anos. Conclusão A craniotomia pterional estendida permitiu a remoção total da lesão na maioria dos pacientes, com baixa mortalidade, porém o melhor tratamento para o craniofaringioma ainda gera muita controvérsia.

Craneofaringiomas: riesgos y desafíos del abordaje endonasal endoscópico extendido a la base del cráneo / Craniopharyngiomas: risks and challenges of extended endoscopic endonasal approach to the skull base

Introducción: Los craneofaringiomas, son tumores frecuentes y aunque son histológicamente benignos, plantean importantes problemas terapéuticos por su naturaleza y morbilidad asociada a la cirugía, siendo una lesión desafiante para los neurocirujanos. Material y Método: Se realizó un estudio descriptivo de los resultados alcanzados con el abordaje endonasal endoscópico extendido trans-tubérculo trans-plano en una serie de pacientes con diagnóstico de craneofaringioma en el período de 2009 al 2012 en el Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”. Resultados: Se intervinieron 37 pacientes, (23 F/14 M). Se logró la resección total macroscópica en 34 pacientes. La complicación más frecuente fue la diabetes insípida presentada en 16 enfermos. Tuvimos 4 fallecidos: 3 de ellos por complicaciones médicas en el postoperatorio tardío. Conclusiones: El abordaje endonasal endoscópico extendido trans-tubérculo trans-plano permite acometer el tratamiento quirúrgico favoreciendo una resección amplia para este tipo de lesión. Con tecnología aun en desarrollo este abordaje representa una alternativa esperanzadora para los pacientes con craneofaringiomas.

Introduction: The craneopharyngiomas, are frequent tumors and although they are histological benign lesion, they outline therapeutic important problems for their nature and morbidity associated to the surgery, being a defiant lesion for neurosurgeons. Material and Methods: In this article, we present the results using Extended Endonasal Endoscopic Approach trans-tuberculum trans-planum in patient with craniopharyngioma in “Hermanos Ameijeiras” Hospital between 2009 and 2012. Results: 37 patients were operated, (23 F/ 14 M). We achieve gross total resection in 34 patients. The most frequent complication was insipid diabetes presented in 16 patients. We had 4 deaths, 3 of them were for postoperative medical complication. Conclusions: The extended endonasal endoscopic approach trans-tuberculum trans-planum allows performing the surgical treatment with a wide resection in this type lesion. With technology even in development this approaches represents an alternative for patients with craniopharyngioma.

Mixed germ cell tumor of the pituitary-hypothalamic region presenting as craniopharyngioma: case report and review of the literature / Tumor misto de células germinativas da região hipotálamo-hipofisária apresentando-se como craniofaringioma: relato de caso e revisão da literatura

Craniopharyngiomas and germ cell tumors (GCT) may affect the pituitary-hypothalamic region during childhood. Although different in origin, their clinical and radiological features may be similar. In this article we present a 5-year-old girl with clinical and radiological findings (computer tomography calcification) that were initially considered as craniopharyngioma. However clinical outcome, blood and cerebral spinal fluid tumoral markers, and results from anatomopathology and immunohistochemistry disclosed a mixed GCT. This case report highlights that some clinical features and radiological findings of pituitary-hypothalamic tumors may be misdiagnosed as craniopharyngioma mainly when there is a mature teratoma with cartilaginous tissue differentiation.

Craniofaringiomas e tumores mistos de células germinativas (TCG) podem acometer a região hipotálamo-hipofisária durante a infância. Embora tenham diferentes origens, as manifestações clínicas e achados radiológicos podem ser semelhantes. Nosso objetivo é relatar o caso de uma paciente de 5 anos de idade, cujas manifestações clínicas e achados radiológicos (presença de calcificações à tomografia computadorizada [TC]) foram inicialmente considerados como provável craniofaringioma. No entanto, a piora clínica progressiva, marcadores tumorais séricos e liquóricos elevados, assim como os resultados do estudo anatomopatológico e imunoistoquímico revelaram tratar-se de TCG. Este caso enfatiza que alguns achados clínicos e radiológicos de tumores da região hipotálamo-hipofisária podem ser erroneamente diagnosticados como craniofaringiomas, principalmente se houver presença de teratoma maduro com diferenciação em tecido cartilaginoso.

Severe rhabdomyolysis due to adipsic hypernatremia after craniopharyngioma surgery

The association of diabetes insipidus and adipsia after craniopharyngioma surgery has high morbidity. Hypernatremia can be caused by adipsia and be aggravated by diabetes insipidus. Rhabdomyolysis rarely occurs. DASE REPORT: This is the first report of a diabetic patient with craniopharyngioma who developed diabetes insipidus and adipsia after surgery, evolving with severe hypernatremia that caused considerable rhabdomyolysis. CONCLUSION: The importance of the evaluation of muscle integrity when under hypernatremic states is pointed out. Although adipsia may have a simple solution through volunteer water ingestion, serious consequences such as repeated severe hypernatremia episodes and intense rhabdomyolysis with high morbidity could occur, if adipsia is not diagnosed.

A associação de diabetes insipidus e adipsia após cirurgia de craniofaringioma implica em alta morbidade. Hipernatremia pode desenvolver-se devido a adipsia e ser agravada por diabetes insipidus. Rabdomiólise raramente ocorre. DESCRIÇÃO DO CASO: Esta é a primeira descrição de paciente diabético com craniofaringioma que desenvolveu diabetes insipidus e adipsia após a cirurgia, evoluindo com hipernatremia grave e conseqüente rabdomiólise maciça. CONCLUSÃO: Ressalta-se a necessidade de avaliar a integridade muscular na vigência de estados hipernatrêmicos. Apesar de apresentar solução simples, como ingestão voluntária de água, pode haver sérias conseqüências se o diagnóstico de adipsia não é realizado, como episódios repetidos de hipernatremia grave com rabdomiólise intensa e elevada morbidade.

Warfarin induced skin necrosis in a patient with craniopharyngioma

Oral anticoagulants are associated with several adverse skin manifestations ranging from ecchymosis, purpura, and hemorrhagic necrosis to maculopapular rash, vesicular urticarial eruptions and purple toes. Skin necrosis is a rare but serious side effect of warfarin therapy, associated with significant morbidity and mortality. The prevalence of warfarin induced skin necrosis [WISN] is 0.01-0.1%. We report a 20-year-old female patient of craniopharyngioma who developed WISN following postoperative femoropopliteal deep vein thrombosis

Infrasellar craniopharyngioma: case report

We report a case of infrasellar craniopharyngioma in a 34 year-old woman who presented with progressive headache and diplopia. Computed tomographic and magnetic resonance images showed a heterogeneous tumor originating from the sphenoid bone with ethmoid sinus and sella turcica extension. A sublabial rhinoseptal transsphenoidal surgery was performed. Craniopharyngiomas with infrasellar development are very rare. Infrasellar craniopharyngioma is uncommon, thirty-five cases has been reported in literature. The embryology, clinical features and radiographic investigation of these tumors are discussed

Acesso sub-frontal a lesões selares e para-selares / Subfrontal approach in sellar and suprasellar injuries

Os processos expansivos situados ao nível da região selar constituem um variável número de patologias que, apesar da localização semelhante, têm características clínicas, radiológicas, patológicas e origens diferentes. Assim sendo, diferentes tipos de abordagens são utilizados no tratamento cirúrgico destas lesões. Dentre os acessos transcranianos convencionais e os mais sofisticados acessos à base do crânio, o acesso sub-frontal proporciona visão direta das estruturas neurovasculares da região. Este estudo descreve 19 tumores operados por esta via, no período compreendido de fevereiro de 1997 a março de 1998. Onze destas lesões eram adenomas pituitários, 3 eram craniofaringiomas, 2 eram meningiomas, 1 germinoma e 1 lesão inflamatória do nervo óptico. A remoção total dos tumores foi conseguida em 17 casos. Não houve mortalidade operatória e as complicações mais comuns foram: anosmia unilateral, que ocorreu em 12 casos; diabetes insipidus transitório, que acometeu 4 pacientes; e déficit isquêmico progressivo, que ocorreu em 1 paciente. Estes resultados demonstram que a via sub-frontal é uma opção segura para a cirurgia dos tumores desta região.

Craniofaringiomas: achados clínicos, epidemiológicos e anatomopatológicos de 25 casos / Craniopharyngiomas: clinical, epidemiological and pathological findings of 25 cases

Relatamos os achados clínicos, epidemiológicos e anatomopatológicos de 25 casos de craniofaringiomas. Dos 25 pacientes analisados, 14 ocorreram em pacientes do sexo masculino e 11 em pacientes femininos. As idades variaram de 3 a 64 anos, com média de 30,52 anos. Quanto à localização, 12 casos foram supra-selares, 10 ocorreram em região selar, sendo que 8 apresentaram extensão supra-sela, dois localizaram-se em lobo frontal e 1 em região ponto-cerebelar. Os sinais e sintomas observados incluiram alterações visuais (72 por cento dos pacientes), cefaléia (68 por cento), vômitos (40 por cento) e edema de papila (24 por cento), com período de evolução variando de 18 dias a 60 meses, com média de 11,66 meses. Treze pacientes foram submetidos a ressecção cirúrgica parcial, 11 a exérese total e 1 a ressecção parcial associada a quimioterapia adjuvante. Evidenciou-se taxa de recidiva tumoral total de 48 por cento. Sete recidivas tumorais ocorreram nos pacientes submetidos apenas a exérese parcial, quatro nos pacientes submetidos a tumorectomia total e 1 no submetido a tratamento cirúrgico associado a quimioterapia. Estes achados aproximam-se dos encontrados na literatura, corroborando para a compreeensão do comportamento biológico deste tumor e apontando a extensão do tumor tecidual como único fator prognóstico para recidiva desta neoplasia.

Microabordaje frontolaterobasal transciliar para el tratamiento de la patología del piso craneal anterior y límites con el piso medio / Transciliar frontolaterobasal microapproach for the treatment of the pathology of the anterior portion and limits of the middle portion of the cranium

Objetivo: este es un estudio retrospectivo realizado para demostrar la morbilidad y los resultados que se obtuvieron en un grupo de pacientes tratados quirúrgicamente por patología del piso anterior del cráneo y límites con el piso medio, a través de un procedimiento mínimo invasivo. Métodos: se revisaron los expedientes clínicos de 23 pacientes tratados en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía ®Dr. Manuel Velasco Suárez¼, durante un periodo de ocho meses. El abordaje frontolaterobasal transciliar, una modificación del abordaje supraorbitario descrito por Perneczky, fue utilizado para la cirugía de patología del piso anterior del cráneo. Se incluyeron pacientes seleccionados después de estudios de imagen exhaustivos. Los casos en su mayoría fueron tumores menores de 3 cm de diamétro y aneurismas saculares incidentales o que no se encontraban en estado agudo. Resultados: se realizaron 23 operaciones en 23 pacientes durante un periodo de ocho meses. Hubo 18 tumores (adenomas hipofisiarios, meningioma, craneofaringiomas, quistes epidermoide y un tumor del III ventrículo) y cinco aneurismas del polígono de Willis anterior. No hubo decesos. La morbilidad posoperatoria incluyó parálisis del nervio supraorbitario (cuatro casos) y fístula de líquido cefalorraquídeo (un caso). La estancia hospitalaria posoperatoria promedio fue tres días. Conclusión: el estudio demuestra que este abordaje puede ser útil para el tratamiento de casos seleccionados de patología del piso anterior del cráneo, con resultados globales similares a los métodos estándar. Las ventajas particulares pueden ser la reducción en la morbilidad relacionada con el abordaje, menor retracción del encéfalo, estancia hospitalaria más corta y resultados cosméticos excelentes

Intracerebral hemorrhage due to nosocomial aspergillosis following neurosurgery.

A unique case of nosocomial aspergillosis following neurosurgery in a 10 year old girl was documented. She presented with intracerebral hemorrhage after three weeks of operation for evacuation of craniopharyngioma. To our knowledge, this is the first reported case of intracerebral hemorrhage due to nosocomial aspergillosis following neurosurgery.

Sensibilidad de los potenciales evocados visuales a maniobras quirúrgicas y anestésicas durante la aproximación transesfenoidal / Sensitivity of visual evoked potentials to surgical and anesthesic maneuvers in transsphenoidal approximation

Con el propósito de estudiar la sensibilidad de los potenciales evocados visuales (PEV) a maniobras quirúrgicas de interés, así como la influencia de algunas variables potencialmente confusas se monitorearon dichos PEV durante pasos críticos de la cirugía hipofisiaria transfenoidal a 57 pacientes con tumores y aracnoidoceles operados en el Hospital Clínicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" durante 18 meses. Se encontró incremento de amplitud durante la resección tumoral y disminución relativa durante el taponamiento. El único posible factor que pudo haber ejercido influencia sobre las variables monitoreadas fue la inyección de nuevas dosis de anestésico durante la operación. Se concluyó que la amplitud del componente positivo principal fue el indicador mas sensible de manipulación quirúrgica para el monitoreo del posible efecto lesivo de ésta sobre el quiasma óptimo

Tumores sellares y suprasellares que afectan al quiasma y nervios ópticos. II. Tumores derivados de la hipófisis y de los restos de la bolsa de Rathke / Sellar and suprasellar tumors afecting optic chiasm II. Pituitary derived tumors and rathkes pouch remainders

Los tumores derivados de la hipófisis y de la bolsa de Rathke incluyen los adenomas (cromófilos y cromófobos) y los arqueoblastomas (craneogaringiomas, quistes coloides, tumor de Erdheim, etc.) Estos tumores en su evolución biológica lesionan a la vía visual anterior y las manifestaciones clínicas más tempranas son visuales y le siguen las endócrinas y mecánicas. El tratamiento depende de la prontitud del diagnóstico. Los métodos diagnósticos actuales de imagenología permiten un diagnóstico temprano (microadernomas). Se mencionan los hechos histológicos más sobresalientes en relación con la clínica

Critical analysis of radical or total removal of craniopharyngiomas in children

Total removal of craniopharyngioma in children is one school of surgical treatment of this lesion. This procedure is unsafe and highly risky and should not be regarded as the primary goal of surgery in such cases. 13 children with craniopharyngoinas were treated from January 1975 to January 1995. Total removal was feasible in 5 cases, subtotal or partial excision in 7 cases and only a biopsy was taken from the remaining case. Recurrent tumors were treated by aspiration or subtotal excision. Irradiation was done to 7 cases of partial or subtotal excision, one of them was a recurrence. 5 cases died postoperatively [3 from intraoperative complications, one from meningitis and the last case most probably from endocrinological deficit]. The study aimed in all cases to do total or radical removal. Certain clinical data are presented to challenge and dissuade against the school of total removal of craniopharyngioma

Drenaje nasofaríngeo como tratamiento paliativo en el craneofaringeoma gigante quístico irresecable / Nasopharingeal approach in the paliative treatment of a giant cystic craneopharingioma

En este trabajo se hace la propuesta de un tratamiento paliativo para el Craneofaringeoma Gigante Quístico Irresecable con un drenaje nasofaríngeo; se presenta el caso de un paciente masculino de 19 años de edad con el diagnóstico de craneofaringeoma gigante quístico irresecable, quien fue sometido a un tratamiento quirúrgico por vía transesfenoidal para la colocación de un tubo de silastic, desde el interior del quiste hacia la nasofaringe, fijado con una resina epóxica, para evitar su migración. El seguimiento de 18 meses no presenta datos de recidiva o infección, por lo que consideramos al drenaje nasofaríngeo como un tratamiento paliativo adecuado en casos como este.